Особенности выполнения остеосинтеза

Остеосинтез – это операция, которая выполняется при переломах с целью соединить костные отломки с помощью фиксирующих средств. Такой метод лечения может использоваться при переломах бедра. Эти повреждения относятся к серьезным травмам.

Они могут сопровождаться разными осложнениями. Переломы бедренной кости происходят у людей разного возраста, однако, чаще всего такое случается с пенсионерами. В этом возрасте переломы заживают медленно и мучительно. У других пациентов переломы тоже могут иметь тяжелый характер.

Для таких ситуаций предусмотрен остеосинтез.

Показания к остеосинтезу

Решение о применении остеосинтеза зависит от характера перелома и тяжести состояния больного. Можно выделить три часто встречающихся типа перелома бедра, при которых можно и даже нужно делать операцию.

1. Травмы верхнего конца бедра. Если произошел перелом верхнего конца кости, метод остеосинтеза не применяется при вколоченных повреждениях шейки бедра. В остальных ситуациях, если позволяют жизненные показания, можно лечить пациента оперативным путем. Часто именно благодаря такому методу можно спасти жизнь пациенту, сократить срок его реабилитации и достичь быстрого сращения перелома. В основном в ходе операции применяются канюлированные винты, г-образная пластина и трехлопастный гвоздь. Остеосинтез выполняется на 2-4 сутки после травмы. Сначала применяют скелетное вытяжение, пациент подготавливается к операции и делается контрольный снимок с помощью рентгена. Целью операции является точное сопоставление костных отломков и их последующая фиксация. Если произошел серединный перелом бедренной шейки, во время операции используется трехлопастный гвоздь.
2. Перелом бедренного диафиза. В этом случае остеосинтез – главный метод лечения. Консервативный путь выбирается только тогда, когда невозможно использовать хирургическое вмешательство. Операций при переломе диафиза выполняется на 5-7 сутки после травмы. Перед этим накладывается скелетное вытяжение. Во время остеосинтеза применяются пластины, стержни и аппараты для внешней фиксации. Срочную операцию нельзя проводить при тяжелом состоянии пациента. Необходимо сначала нормализовать его состояние. Если перелом оскольчатый или наблюдаются сочетанные травмы, может возникнуть необходимость в срочном обездвиживании отломков, чтобы прекратить последующее травмирование бедренных тканей, так как это может плохо сказаться на состоянии пациента.
3. Травмы нижнего участка бедра. Остеосинтез используется при изолированных переломах бедренных мыщелков. В ходе операции вскрывается место перелома, а отломанный мыщелковый фрагмент фиксируется с помощью винтов. Иногда используют аппараты для осуществления чрескожной фиксации.

Можно выделить два вида показаний для проведения остеосинтеза.

1. Абсолютные показания. Это переломы, которые не срастаются при консервативном лечении. К таким повреждениям относятся переломы бедренной шейки, мыщелков кости бедра. Также абсолютными показаниями считаются повреждения, при которых есть опасность перфорации кожи костным отломком, то есть когда закрытый перелом превращается в открытый. Остеосинтез нужно проводить и в случае переломов, которые сопровождаются интерпозицией мягких тканей между костными отломками, а также при осложненных травмах, когда повреждается магистральный сосуд.
2. Относительные показания. К таким показаниям относится вторичное смещение костных отломков в процессе консервативного лечения, невозможность выполнить закрытую репозицию, ложные суставы и переломы, которые срастаются очень медленно или полностью не соединяющиеся.

Как и любая другая операция, остеосинтез имеет противопоказания. К ним относится открытый перелом, если загрязнены мягкие ткани и наблюдается большая зона повреждения.

Виды остеосинтеза

Внутрикостный остеосинтез. По-другому он называется интрамедуллярным. Для того чтобы зафиксировать правильное положение костных отломков при косых, поперечных и похожих на них повреждений в верхней средней костной трети, применяются традиционные стержни. Периферический отломок должен быть не менее 15 см в длину. При таких условиях можно достичь надежной фиксации отломков.

Вводить гвоздь можно закрытым и открытым путем. В первом случае в периферический и центральный отломки гвоздь вводится через разрез, который делается над главным вертелом. Это выполняется на ортопедическом столе, а процесс контролируется электронно-оптическим преобразователем. Такой метод малотравматичен, потому что не обнажается место перелома.

Во втором случае, когда гвоздь вводится открытым путем, место перелома обнажается. Сам гвоздь вводится ретроградным или прямым путем.

Если используется прямое введение гвоздя, то с помощью перфоратора проникают в мозговую полость отломка проксимального типа, для этого устройством работают возле вертельной ямки.

После этого вводится штифт в центральный отломок. После сопоставления фрагментов штифт забивается в отломок периферического типа.

Если используется ретроградный путь, штифт сначала продвигают в мозговую полость отломка центрального типа до тех пор, пока не будет достигнуто соприкосновение с кожей. Затем, после разреза тканей над штифтовым концом, его доводят до конца отломка с помощью ударов молотка. После сопоставления костных отломков штифт забивается в отломок периферического типа.

Интрамедуллярный остеосинтез стал применяться чаще, так как расширились показания к его применению. Это стало возможным благодаря использованию блокируемых стержней, которые закрепляются в отломках винтами поперечного типа.

Это помогает достигать надежной фиксации костных отломков в том случае, если перелом вышел дальше обычной средней трети кости в дистальном и проксимальном направлении.

Блокируемые стержни можно использовать при оскольчатых и сложных переломах.

Блокированный остеосинтез позволяет достичь динамического и статического блокирования. Статический тип выполняется с помощью введения винтов через гвоздное отверстие в отделах дистального и проксимального типа. В этом случае не допускается телескопического или ротационного смещения костных отломков, а также получается предотвратить укорочение конечности.

Динамическое блокирование обеспечивается путем введения винтов дистально или проксимально от линии травмы. В этом случае получается нейтрализовать ротационный силы, однако, может произойти телескопическое смещение, если произошел оскольчатый перелом. Именно поэтому нагружать конечность в раннем послеоперационном периоде нельзя.

Внешний остеосинтез. При внешнем остеосинтезе бедра чаще возникают специфические осложнения, такие, как развитие контрактур, появления дополнительных фиксационных точек и повреждение сосудисто-нервных пучков спицами. Этот метод используется только по показаниям.

Имеются в виду повреждения, при которых проведение внутреннего остеосинтеза чревато тяжелыми осложнениями. Их риск велик при сочетанных, осложненных открытых, огнестрельных, многооскольчатых, закрытых оскольчатых и сегментарных переломах.

Такие травмы являются показанием к проведению внешнего остеосинтеза.

Если такая операция выполняется стержневыми или компрессионно-дистракционными аппаратами, это сильно расширяет ее возможности при огнестрельных переломах. В этом случае обеспечивается открытая или закрытая репозиция костных отломков.

Получается не только достичь их прочной фиксации, но и сохранить доступ к ране и снизить риск развития раневых инфекционных осложнений в месте повреждения.

Сегодня для того чтобы уменьшить недостатки операции ведутся разработки по созданию новых устройств и приемов операции.

Виды фиксаторов

Сегодня интрамедуллярный остеосинтез пользуется значительным успехом, поэтому методика проведения этого типа операции постоянно совершенствуется зарубежными и отечественными исследователями. Используется и разрабатывается много конструкций внутрикостных фиксаторов: полые, монолитные, прямоугольные, со сложным профилем сечения и другие стержни.

Наиболее распространенными стали стержни с блокирующими винтами, которые обеспечивают динамический и статический остеосинтез. Они препятствуют осевой ротации отломков кости.

Чрескостная блокировка имеет недостатки, связанные с трудностью ее выполнения, сложностями при проведении винтов через отверстия и лучевой нагрузкой хирургической бригады. Для устранения этих недостатков были сделаны некоторые изменения в конструкциях этих стержней.

Теперь блокировка обломка дистального типа достигается раздвижной цангой. Однако это не позволило избавиться от всех недостатков, поэтому широкую популярность такие стержни не приобрели.

Существует много типов стержней, которые используются конкретно для лечения бедренных переломов. Не обо всех из них можно найти сведения об их использовании. Есть модели, в которых используются пластичные гибкие материалы, чтобы улучшить контакт со стенками костно-мозговой полости, компрессирующие временные устройства и так далее.

Интересным вариантом для создания прочной фиксации являются фиксаторы И.М.Рубленика. Они позволяют упростить проведение винтов. Конечно, как и у любой другой конструкции, у них есть свои недостатки. Это связано в основном со способом проведения этих полимерных и металлополимерных стержней.

Дело в том, что после остеосинтеза с использованием этих материалов не восстанавливается первичная анатомия кости. Винты, которые блокируют в металлополимерном варианте, проводятся лишь в одной плоскости, что не дает возможности достичь прочных консольных защемлений стержня.

Из-за этого наблюдается нестабильность отломков в какой-то степени.

В 1979 году В.В.Ключевский впервые обратил внимание на то, что есть проблема с восстановлением анатомии бедра после перелома. Он применял титановые плоские стержни в сагиттальной плоскости, а вводил их по две или по три штуки.

Изогнутые стержни, которые были разработаны за рубежом, не могут точно восстановить первоначальную анатомию кости. Вариантов искажения кости бедра больше, чем существующих в наборе стержней.

Кроме того, у них нет приспособлений для того чтобы создать осевую компрессию и устранить ротационные смещения.

Все эти варианты нуждаются во временной или обязательной гипсовой иммобилизации, которая ухудшает процесс лечения и отрицательно действует на коленный сустав. Несмотря на большое разнообразие фиксаторов, которые используются при остеосинтезе бедра, неудовлетворительные результаты все-таки есть, как и при выполнении других операций.

В 1989 году А.И.Блискуновым был разработан еще один интрамедуллярный фиксатор. Это монолитный стержень, который имеет отверстия в проксимальном и дистальном отделе, что позволяет достичь блокировки костных отломков.

Также в проксимальном отделе есть продольный пас для компрессии и компримирующий винт, хранящийся в конструкции до костного сращения перелома и ложного сустава.

В отношении этого фиксатора отработана техника, с помощью которой можно сохранить первичную анатомию бедра.

Послеоперационный период

После проведения остеосинтеза очень важно придерживаться всех назначений врача. При необходимости он может назначить лечебную физкультуру, массаж, трудотерапию и физиотерапию. Эти действия направлены на быстрое восстановление здоровья пациента, функции кости и ее анатомического строения.

Цель реабилитации – адаптировать больного к выполнению прежних обязанностей. Если позволяет работа, его можно вернуть службу на прежнем месте, однако, условия труда должны измениться.

Физическая нагрузка должна быть понижена, но она может быть близка к прежнему типу работы. Если невозможно реализовать эти моменты, следует выполнить переквалификацию больного в другую специальность.

Реабилитационные меры должны начаться как можно раньше, так как это важная часть лечебного процесса. Все назначения врача нужно выполнять непрерывно и комплексно. Конечно, к каждому больному есть свой подход, учитывающий его особенности, однако, пациенту очень важно участвовать и в коллективных лечебных мероприятиях.

Если врач говорит о необходимости выполнения остеосинтеза бедра, важно последовать его совету. Эта операция поможет быстрее встать на ноги и вернуться к прежнему образу жизни. Переломы бедра практически всегда считаются сложной травмой, поэтому необходимо сделать все возможное, чтобы снизить тяжесть повреждения и риск возникновения осложнений.

Остеосинтез

Самым привычным и распространенным способом лечения переломов и деформаций костей является их иммобилизация с помощью гипсовой повязки. Но не всегда гипсование приводит к положительным результатам, кроме того, оно требует длительной неподвижности.

Поэтому в последнее время все чаще применяется для лечения переломов и псевдоартрозов остеосинтез. Это метод оперативного лечения деформаций костей, позволяющий в короткие сроки восстановить их целостность.

При остеосинтезе заживление идет быстрее и эффективнее.

Характеристика метода

Лечение повреждений костей должно заключаться в их правильном сопоставлении – репозиции и фиксации отломков. При консервативном методе лечения отломки кости совмещают вручную, а потом обеспечивают их неподвижность с помощью твердого материала, чаще всего – гипса.

Но такое лечение не всегда эффективно. Оно может привести к неправильному сращению костей, смещению отломков. Кроме того, гипсовая повязка неудобна, а до окончания сращения костей пациенту необходимо соблюдать неподвижность.

Поэтому более эффективным способом лечения повреждений костей и суставов является операция.

Для фиксации используются различные металлические конструкции и приспособления. Они изготовлены из материалов, которые не усваиваются человеческим организмом – титана, никеля, кобальта, хрома. Поэтому иногда штифты и пластины для остеосинтеза не требуют удаления. Но не только совместимость с клетками тела является требованием к материалам для фиксации.

Это создает условия для более быстрого заживления и образования костной мозоли.

Показания к применению

Не всегда в травматологии сразу назначают операцию. Во многих случаях при переломах достаточно обычной гипсовой повязки. Но есть такие ситуации, когда консервативная терапия невозможна или не помогает. В этом случае назначается остеосинтез. Показаниями для его применения являются:

• чаще всего делается остеосинтез шейки бедра, так как обычными способами кости в этом месте не зафиксировать;
• в том случае, если невозможно сделать репозицию ручным способом;
• очень медленно срастающиеся переломы;
• сложные травмы с расхождением отломков, например, перелом наколенника или области локтевого сустава;
• травмы, при которых возникает угроза повреждения сосудов, нервов или мягких тканей;
• внутрисуставные переломы;
• вторичное смещение отломков во время лечения;
• неправильно сросшиеся кости, образование ложного сустава.

Кроме того, такая операция часто применяется в ортопедии. С помощью металлоконструкций можно исправить искривленные конечности, выровнять длину ног, если одна из них короче другой по каким-то причинам.

Эта операция может применяться также для исправления других косметических недостатков скелета, которые вызывают у человека дискомфорт. С помощью нее проводится коррекция тяжелых степеней плоскостопия, лечится вальгусная деформация.

При этом остеосинтез стопы также помогает исправить походку. Делают такую операцию и при комплексном лечении артрозов.

Противопоказания

Кажется, что такая операция – это лучший способ лечения травм и деформаций опорно-двигательного аппарата. Ведь пациент быстро возвращается к нормальной жизни, во время лечения почти не возникает дополнительного смещения костей и осложнений. Но такой стабильный функциональный остеосинтез показан не всем. Не назначают эту операцию в таких случаях:

• при серьезных обширных травмах с открытым переломом;
• если пациент в коме или тяжелом шоке;
• в случае инфицирования места повреждения костей;
• при тяжелых стадиях остеопороза;
• при заболеваниях нервной системы, алкоголизме;
• если у пациента наблюдается серьезное поражение сосудов;
• при тяжелых хронических заболеваниях, например, эпилепсии, туберкулезе, ишемической болезни сердца.

Классификация

Существуют разные виды остеосинтеза. Но только опытный врач может определить, какое именно лечение будет эффективным в данном случае. Чтобы выяснить, показан ли остеосинтез, нет ли к нему противопоказаний, каким способом его проводить, необходимо сделать рентгенографию, УЗИ и компьютерную томографию. По результатам этих обследований врач назначает лечение.

Прежде всего, различают первичный и отсроченный остеосинтез. Если операция делается в первые 24 часа после травмы, она оказывается более эффективной. Но в некоторых случаях требуется провести внутрикостный остеосинтез через некоторое время, например, если образовался ложный сустав или кости неправильно срослись.

В зависимости от способа наложения металлоконструкций различают наружный и погружной остеосинтез. Они в свою очередь подразделяются по месту наложения, методам соединения костей, видам применяемых конструкций. В связи с этими особенностями можно выделить такие разновидности операции:

• накостный остеосинтез с помощью пластин, которые прикрепляются винтами;
• внутрикостный, или интрамедуллярный остеосинтез, характеризуется сопоставлением отломков гвоздями, штифтами или винтами;
• иногда крепление происходит с помощью проволоки, пластмассовых фиксаторов, шелковых лигатур;
• остеосинтез позвоночника проводится особыми транспендикулярными конструкциями;
• для лечения трубчатых костей применяются спице-стержневые аппараты Илизарова или Хофмана, так проводится, например, остеосинтез плечевой кости;
• сложные повреждения исправляются с помощью гибридного остеосинтеза, при котором сочетаются погружные и наружные конструкции;
• для лечения околосуставных переломов часто применяется остеосинтез по Веберу, при котором кости фиксируются с помощью спиц и проволоки, оставляя возможность нормального движения в суставе;
• в последнее время используется новый метод – ультразвуковой остеосинтез, но он пока не получил широкого распространения.

По месту проведения операции чаще всего встречается чрескостный остеосинтез трубчатых костей – голени, бедра, плеча, лучевой кости. Показана также операция при переломах суставов, ключицы, позвоночника.

Наружный остеосинтез

Чаще всего такой внеочаговый остеосинтез применяется при переломах трубчатых костей конечностей. Такой метод фиксации отломков с помощью специальных дистракционных аппаратов позволяет почти сразу нагружать конечность без риска осложнений.

Операция малоинвазивна, проводится без больших разрезов. Под контролем рентгена или компьютерной томографии через костные отломки проводятся специальные спицы или гвозди перпендикулярно оси кости. Так проводится остеосинтез пяточной кости.

Его чаще всего делают с помощью спиц Киршнера.

Наружный остеосинтез проводится также с помощью специальных аппаратов, которые обеспечивают репозицию отломков и их фиксацию. Это аппараты Синило, Сиваша, Демьянова, Илизарова. Они чаще всего применяются на трубчатых костях.

Для лечения внутрисуставных переломов особую конструкцию аппарата предложили Волков и Оганесян. С их помощью обеспечивается безболезненное движение.

Например, остеосинтез лодыжки таким способом помогает быстрому срастанию костей и восстановлению функций сустава.

Погружной остеосинтез

Такой остеосинтез проводится в сложных случаях. Он характеризуется введением в полость кости специальных стержней или штифтов для сопоставления и фиксации отломков.

В зависимости от того, где расположены металлические конструкции, проводятся такие операции тремя разными способами: внутрикостным, накостным и чрескостным.

В сложных случаях возможно комплексное совмещение нескольких способов.

Интрамедуллярный

При этом методе производится фиксация кости штифтом, который вводится в костномозговой канал. Чаще всего это делается с помощью полостной операции, при которой область повреждения обнажается.

Отломки сопоставляются вручную и соединяются штифтами или винтами. Такое нужно при сложных переломах, при повреждениях суставов. Например, делают такой остеосинтез ладьевидной кости при переломах кисти.

Но иногда при необходимости фиксации трубчатых костей операцию можно провести закрытым способом. Например, остеосинтез бедра делают посредством специального аппарата. С его помощью внутрь кости вводят стержень, не обнажая место операции. После такой операции остается только небольшая рана. Это снижает риск осложнений и инфицирования мягких тканей.

Экстрамедуллярный

Такой накостный остеосинтез может использоваться при любых повреждениях костей, даже внутрисуставных поверхностей. Для операции применяются пластины разной толщины.

Они накладываются на поверхность поврежденной кости после совмещения отломков и крепятся посредством винтов. Некоторые пластины имеют механизм сближения, который обеспечивает лучшее совмещение костей в процессе выздоровления.

После операции иногда требуется наложение гипсовой повязки.

Часто выполняют остеосинтез ключицы пластиной. Ведь обычным способом очень сложно обеспечить правильное сращение кости в этом месте. А фиксация ее пластиной обеспечит не только точное совмещение отломков, но и быстрый возврат функций конечности.

Экстрамедуллярный остеосинтез может проводиться также с помощью проволоки, лент, специальных колец. Это нужно при сложных винтообразных или косых переломах. Но такой способ недостаточно прочно фиксирует кости, поэтому применяется чаще всего в комплексном лечении совместно с другими методами.

Чрескостный

При чрескостном остеосинтезе производится фиксация отломков через кость в поперечном направлении.

Такие функции выполняют специальные компрессионно-дистракционные аппараты, обеспечивающие прочную фиксацию отломков без повреждения мягких тканей.

Такие аппараты имеют разные конструкции, выбор которых зависит от особенностей перелома. Например, остеосинтез голени чаще всего делают с помощью аппарата Илизарова.

Видом этой операции является костный шов. При этом через просверленные во фрагментах костей каналы протягивают шелковые ленты или проволоку. Потом их стягивают и закрепляют.

Такой метод применяется в тех местах, где требуется большая подвижность при срастании костей. Именно так делается остеосинтез локтевого отростка по Веберу, фиксацию при переломах наколенника или лодыжки.

В этих случаях подвижность сустава сохраняется, мышцы не повреждены, а перелом срастается естественным путем.

Особенности операций на разных костях

В зависимости от места локализации перелома операции могут иметь определенные особенности. Так как остеосинтез показан не во всех случаях, чаще всего проводят операции на трубчатых костях конечностей и при переломах суставов.

Самой распространенной операцией сейчас является остеосинтез бедренной кости. Такие переломы встречаются чаще всего у пожилых людей или при серьезных травмах. Целью операции является как можно скорее поставить пациента на ноги.

Поэтому обычно делают внутрикостную фиксацию отломков крепкими штифтами. Если же перелом в области диафиза кости может быть выбран наружный метод фиксации.

При переломе шейки бедра требуется еще эндопротезирование тазобедренного сустава.

При травмах верхних конечностей операцию часто проводят, если перелом сопровождается повреждением суставных поверхностей. Такое часто случается при травмах предплечья.

Наиболее сложной является операция остеосинтеза лучевой кости. Чаще всего фиксацию отломков проводят комбинированным способом – с помощью нескольких спиц или винтов.

Она должна обеспечить свободу движения кистью и быстро вернуть руке ее функции.

При переломах челюсти основным метолом лечения является остеосинтез по Макиенко. При этом кости фиксируются спицами. Эта операция помогает быстро восстановить функции челюсти.

Как проходит операция

Самой сложной операцией является внутрикостный остеосинтез. Подготовка к ней должна быть серьезной. Обязательно проводятся анализы крови, мочи и все обследования, позволяющие выявить возможные противопоказания.

Нужны также рентгеновские снимки зоны перелома, а в сложных случаях – результаты компьютерной томографии. При внутрикостном остеосинтезе операция проводится чаще всего под общим наркозом. Но выбор метода обезболивания зависит от места проведения операции и общего состояния пациента.

После операции необходим правильный уход за больным, обеспечение дезинфекции раны и фиксация поврежденной конечности.

Возможные осложнения

Обычно операция переносится хорошо. Особенно редко осложнения вызывает внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез. Они могут быть связаны с попаданием инфекции в рану. Из-за этого развивается нагноение, может быть омертвение мягких тканей на краю раны.

Если инфекция проникает в костный канал, может возникнуть остеомиелит. Возможным осложнением остеосинтеза бывает артрит или жировая эмболия, но очень редко.

При неправильном выборе конструкций для операции возможна их поломка, что может привести к миграции частей металлоконструкций в ткани.

Реабилитация

Несмотря на то, что подобное лечение переломов позволяет пациенту почти сразу после травмы вернуться к нормальной жизни, все равно необходима реабилитация. Ее особенности и длительность зависят от места локализации и тяжести повреждения кости.

Обычно она продолжается от полугода до года. За это время повреждения костей срастаются. Но именно остеосинтез и отсутствие гипсовой повязки позволяет пациенту как можно раньше начать реабилитационную терапию.

Это помогает быстрее восстановить функции суставов и поврежденной конечности.

Внутрикостный и накостный остеосинтез прочно фиксируют отломки костей. Но все равно пациенту рекомендуют ограничить нагрузки на поврежденную конечность.

В целом нужно вести здоровый образ жизни, только регулярно посещать врача, который будет контролировать ход выздоровления.

Для улучшения кровоснабжения кости и ускорения заживления применяются лечебная гимнастика и физиотерапевтические процедуры.

Необходимо также проводить дезинфекцию кожи в тех местах, где она соприкасается со спицами. В некоторых случаях удаление металлоконструкций после остеосинтеза не требуется. Например, при фиксации костей таза или позвоночника они устанавливаются на всю жизнь.

Оперативное лечение переломов с помощью остеосинтеза обеспечивает более эффективное восстановления функций конечностей, чем при обычной консервативной терапии.

Остеосинтез

Остеосинтез — это скрепление костных отломков в единую конструкцию.

Некоторые переломы срастаются и без хирургического вмешательства, но и в этих случаях в современной медицине развитых стран используется остеосинтез, который сокращает сроки реабилитационного периода. Остеосинтез применяют также для лечения переломов, которые создают определенную угрозу для мышечных тканей, сосудов и кожи.

Также остеосинтез используется для лечения неправильно сросшихся переломов и переломов, которые долго не могут срастись.

Остеосинтез (osteosynthesis; греч. osteon кость + synthesis соединение) — соединение отломков костей. Цель остеосинтеза — обеспечение прочной фиксации сопоставленных отломков до полного их сращения.

Остеосинтез бывает следующих типов: наружный чрескожный, погружной, внутрикостный, накостный и чрескостный. Успешное лечение сложных переломов с помощью остеосинтеза во многом зависит от качества материалов применяемых для остеосинтеза, квалификации ортопеда-травматолога, и правильного ведения пациента в постоперационном периоде (реабилитации).

Технологии и материалы, применяемые в современном мире при остеосинтезе, позволяют обеспечивать прочность костей и хорошую заживляемость тканей. Возникновение остеомиелита и возникновение ложных суставов и, как следствие, возникновение показаний к проведению повторных операций при остеосинтезе в развитых странах чрезвычайно редки.

Какие новые технологии применяются для остеосинтеза?

Минимально инвазивные технологии позволяют проводить операции по остеосинтезу с минимальной травматизацией мягких тканей, что значительно сокращает период восстановления (реабилитации) после операции.

Специальные «следящие» и «навигационные аппараты» гарантируют точное сопоставление (репозицию) всех отломков костей.Использование биодеградируемых (биоразлагаемых) имплантатов исключает повторное хирургическое вмешательство, снижая риск развития осложнений и сокращая период восстановления.

В мире широко внедряются новые технологии остеосинтеза с применением полимерных материалов. Еще несколько лет назад полимеры не могли конкурировать с металлическими фиксаторами для остеосинтеза.

Однако исключительно быстрые темпы развития химии высокомолекулярных соединений за последние 10 лет, широкое варьирование их молекулярной массы и стерео структуры, а также безграничные возможности самых разнообразных сочетаний полимеров определяют большой интерес ученых и клиницистов к изучению и практическому применению этих перспективных материалов для остеосинтеза.Технологии и материалы, применяемые в клиниках за рубежом при остеосинтезе, позволяют обеспечивать прочность и хорошую заживляемость костной ткани. Возникновение остеомиелита и возникновение ложных суставов и, как следствие, возникновение показаний к проведению повторных операций здесь чрезвычайно редки.

Необходимости в нахождении в клинике в течении длительного срока не возникает. Быстрое образование костной мозоли позволяет пациенту на 12-15 день свободно передвигаться. Удаление имплантированных фиксаторов в связи с их хорошей переносимостью не проводится.

Следует отметить, что все современные технологии требуют от врачей опыта, навыков и детального исследовательского анализа и точности, именно технологии в сочетании с грамотным системным подходом, гарантируют отсутствие осложнений. И наоборот, даже самые современные технологии при отсутствии научно практического опыта делают осложнения, еще более изощренными и трудно разрешаемыми.

В каких случаях применяется остеосинтез?

Практика показывает, что именно остеосинтез является единственным решением при многих внутрисуставных переломах.Остеосинтез применяют также для лечения переломов, которые создают определенную угрозу для мышечных тканей, сосудов и кожи.

Также остеосинтез используется для лечения неправильно сросшихся переломов и переломов, которые долго не могут срастись.

Абсолютными показаниями к остеосинтезу являются переломы, которые без оперативного пособия не срастаются, например переломы локтевого отростка и надколенники с расхождением отломков; переломы, при которых существует опасность повреждения костным отломком кожи, т.е.

превращение закрытого перелома в открытый; переломы, сопровождающиеся интерпозицией мягких тканей между отломками или осложненные повреждением магистрального сосуда или нерва.Только инертные материалы, не вызывающие отторжение организмом, должны использоваться при изготовлении фиксаторов и соединительных элементов для остеосинтеза.

Какие виды остеосинтеза применяются в России?

1) Внутренний (погружной) остеосинтез – это метод лечения переломов при помощи различных имплантатов, которые фиксируют костные отломки внутри тела пациента. Имплантанты представляют собой штифты, пластины, винты, спицы, проволоку.

Изготавливаются имплантаты из металла, устойчивого к окислению в условиях внутренней среды организма (нержавеющая сталь, сплавы титана, молибден хромоникелевые сплавы.

Поверхность костных имплантатов может быть гладкой, отполированной или иметь специальные поры для возможности врастания в ткани организма.

2) Наружный (чрескостный) остеосинтез, когда костные отломки соединяют с помощью дистракционно-компрессионных аппаратов внешней фиксации (самым распространенным из которых является аппарат Илизарова). К недостаткам таких операций относят длительные сроки лечения и риск осложнений к которым относятся остеомиелит возникающий вследствие ненадлежащего ухода в постоперационном периоде и возникновение ложных суставов вследствие использования для остеосинтеза устаревших технологий и материалов а также недостаточной оснащенности стационарами современным диагностическим оборудованием.

Погружной остеосинтез, в зависимости от расположения фиксатора по отношению к кости, может быть внутрикостным (интрамедуллярным) и накостным. Современные малоинвазивные методики остеосинтеза позволяют в ряде случаев выполнить как внутрикостный, так и накостный остеосинтез из мини доступов, используя лишь небольшие разрезы кожи, что оказывает благоприятное влияние на процесс консолидации перелома и позволяет получить отличный косметический результат.

Стабильный остеосинтез позволяет в послеоперационном периоде обходиться без дополнительной гипсовой иммобилизации, что дает возможность рано начинать функциональное лечение и способствует более быстрому и полному восстановлению функции суставов поврежденной конечности. Если после соединения отломков между ними сохраняется подвижность и требуется дополнительная гипсовая фиксация, остеосинтез считается нестабильным. Большое значение имеет прочность самого фиксатора, т.к. до консолидации отломков он принимает нагрузку на себя.

Если фиксатор не обладает достаточной прочностью, пластичностью и другими механическими свойствами, обеспечивающими его интактнось к внешним воздействиям в течение длительного времени, под влиянием нагрузки он деформируется или ломается. Огромное значение имеет также биологическая совместимость имплантата для остеосинтеза с тканями организма.

Для внутрикостного (интрамедуллярного) остеосинтеза используют стержни (штифты) различных конструкций, отличающиеся по форме, размеру и материалам, из которых они изготовлены.

Накостный остеосинтез выполняют с помощью специальных пластин и винтов. Современные пластины позволяют создавать между отломками взаимную компрессию (компрессирующие пластины). Последнее поколение пластин для остеосинтеза — это пластины с угловой стабильностью, особенностью которых является возможность блокирования в ее отверстиях головок винтов, вводимых в костные отломки, что позволяет значительно увеличить стабильность фиксации костных отломков.

Наружный чрескостный остеосинтез выполняется с помощью дистракционно-компрессионных аппаратов различных конструкций, позволяющих выполнить стабильную фиксацию, а ряде случаев и репозицию отломков без обнажения зоны перелома.

Имплантаты для погружного остеосинтеза изготавливают из биологически и химически инертных материалов — специальных сплавов, содержащих никель, кобальт, хром или титан, не вызывающих развития в тканях организма металлоза (поглощения клетками организма микрочастиц металла). Имплантаты, изготовленные в соответствии с современными технологиями, в ряде случаев не требуют удаления после консолидации перелома, так как полностью биологически и механически совместимы с тканями организма.

Какие могут быть противопоказания к остеосинтезу?

Противопоказаниями к погружному остеосинтезу являются открытые переломы костей конечностей с большой зоной повреждения или загрязнением мягких тканей, местный или общий инфекционный процесс, общее тяжелое состояние, тяжелые сопутствующие заболевания внутренних органов, выраженный остеопороз, декомпенсированная сосудистая недостаточность конечностей. Наружный чрескостный остеосинтез имеет меньше противопоказаний: алкоголизм, эпилепсия, психические заболевания, декомпенсированная лимфовенозная недостаточность конечностей.

Какие бывают осложнения остеосинтеза?

К осложнениям остеосинтеза относят поломку фиксатора, его миграцию в мягкие ткани, поверхностное или глубокое нагноение раны, остеомиелит, некроз кожных краев раны.

Среди осложнений наружного чрескостного остеосинтеза наблюдаются нагноение мягких тканей в месте проведения спиц или стержней аппарата, вплоть до флегмоны мягких тканей и остеомиелита, переломы спиц, вторичное смещение отломков в аппарате.

Профилактика осложнений заключается в соблюдении всех требований методики выполнения остеосинтеза с учетом состояния костной ткани и индивидуальных особенностей строения кости.

Жировая эмболия — это тяжелое осложнение травмы или оперативного вмешательства, связанное с закупоркой артериол и капилляров жировыми каплями.

Существуют две теории возникновения жировой эмболии — механическая и химическая.Согласно первой, механической теории жир попадает в сосудистое русло из костного мозга при переломах.

В этих случаях он закупоривает артериолы и капилляры легких, но если есть дефект межпредсердной перегородки, то жир попадает и в большой круг кровообращения, что проявляется мозговой формой жировой эмболии.

Согласно второй, химической теории жир из растворимого состояния переходит в нерастворимое из-за нарушения химизма крови при тяжелом шоке.

По каким критериям врач принимает решение о применении остеосинтеза?

При выборе способа лечения перелома врач, принимает во внимание следующие положения:- качество кости, этиология и морфология перелома;- возможные осложнения;- возможности лечебного процесса;- возможности пациента;- радикальность — целесообразность.

Качество кости, как необходимое условие репаративной регенерации и устойчивости кости к разрушению, может быть нарушено инволютивным, старческим остеопорозом, постменопаузным остеопорозом, а также патологическими изменениями опухолевого происхождения.

Переломы, возникающие на фоне остеопороза и остеолиза, требуют раннего функционального лечения в условиях мостовидной фиксации имплантатами с динамическим поведением.Этиология перелома, с точки зрения механизма травмы, играет огромное значение в перспективе восстановления регионарного кровоснабжения и репаративных процессов.

Остеосинтез, как вторая агрессия, не должен добавлять разрушения, поэтому закрытая техника имеет явные преимущества. Вместе с тем, даже в условиях закрыто выполненного остеосинтеза по всем правилам, заживление перелома замедляется.

В этой связи чрезвычайно важно построить тактику функциональной реабилитации в соответствии с клинико-рентгенологической картиной течения репаративной регенерации. Необходимо управлять остеосинтезом, своевременно освобождая гвоздь, а затем и сегмент от «пут» статического положения.

Ревизионный остеосинтез не должен выполняться, когда имеется несращение или полом конструкции. Ревизионный остеосинтез это тот же способ управления остеосинтезом. Морфология перелома, или классификация костной раны, является предоперационным критерием выбора имплантата.

Имплантат не является средством для заживления перелома, имплантат создает благоприятные условия для репаративной регенерации. В настоящее время много исследований посвящено применению стимуляторов заживления перелома. Очевидно это перспективное направление, но пока не имеющее четких критериев начала использования.

Ведь показаниями для их использования должны служить факторы замедления срастания отломков во временном аспекте. Тем не менее, есть наблюдения, свидетельствующие о заживлении переломов спустя год и более при правильном и рациональном ведении пациента, особенно касающееся осевой нагрузки. Таким образом, использование стимуляторов репаративной регенерации должно начинаться в самом начале лечения вслед за остеосинтезом, а критерием их назначения должен служить механизм травмы и морфология перелома.

Какие факторы определяют прогноз при остеосинтезе?

По мимо возраста пациента, наличия осложнений, сочетанности травмы и сопутствующих болезней очень важными факторами определяющими успешность операции и отсутствие осложнений при остеосинтезе являются: Методика проведения остеосинтеза и квалификация специалиста.Материалы и оборудование для остеосинтеза. Комплекс лечебный мероприятий в послеоперационном периоде.