Менингеальные симптомы: симптом Кернига и Брудзинского

    Синдромальный или этиологически недифференцированный ди­агноз менингита устанавливается на основании сочетания следующих клинико-патогенетических синдромов: менингеального (оболочечного); синдромов инфекционного заболевания; изменений спинномоз­говой жидкости.

Менингеальный синдром складывается из общемозговых и соб­ственно менингеальных симптомов, наиболее значимыми из них следует считать симптомы Кернига и Брудзинского. К общемозговым симптомам от­носятся очень интенсивная, мучительная головная боль распирающе­го, диффузного характера, рвота, нередко без предшествующей тош­ноты, не приносящая больному облегчения; при тяжелом течении — психомоторное возбуждение, бред, галлюцинации, судороги, перио­дически сменяющиеся вялостью и нарушением сознания (оглушен­ность, сопор, кома).

Собственно менингеальные симптомы  можно разделить на 4 группы.

К 1 -й группе относится общая гиперестезия — повышенная чув­ствительность к раздражителям органов чувств — световым (свето­боязнь), звуковым (гиперакузия), тактильным.

Ко 2-й группе менингеальных симптомов относятся мышечные тонические напряжения. В эту группу входят: симптомы Кернига и Брудзинского, ригидность затылочных мышц, ригидность длинных мышц спины и другие.

Ригидность длинных мышц спины приводит к тому, что больной изогнут кзади и не может согнуться вперед.

При тяжелом течении менингита очень характерна поза больно­го: голова запрокинута назад, туловище максимально разогнуто, ноги приведены к животу, живот втянут, у новорожденных и грудных де­тей выявляется симптом Лессажа («подвешивания»), при котором приподнимание ребенка за подмышечные впадины приводит к сги­банию ног в тазобедренных и коленных суставах, подтягиванию их к животу и длительной фиксации в таком положении (у здорового ребенка ножки свободно двигаются). У детей отмечаются также на­пряжение и выпячивание большого родничка как проявление внут­ричерепной гипертензии.

При выявлении менингеальных симптомов необходимо дифферен­цировать тоническое мышечное напряжение от ложной ригидности мышц, обусловленной болью (миозиты, радикулиты и пр.), которая может симулировать ригидность мышц затылка.

В этих случаях ре­шающим является методически правильное выявление симптома: при медленном и плавном сгибании головы вперед, без применения зна­чительных усилий со стороны врача, ригидность затылочных мышц не отмечается, она появляется при быстром и интенсивном сгибании головы в результате болевой реакции.

К 3-й группе менингеальных симптомов относятся реактивные болевые феномены: болезненность при надавливании на глазные яб­локи, в местах выхода на лице ветвей тройничного нерва, в местах выхода больших затылочных нервов (точки Керера); на переднюю стенку наружного слухового прохода (симптом Менделя); усиление головной боли и болевая гримаса при перкуссии скуловых дуг (сим­птом Бехтерева) и черепа (симптом Пулатова).

К 4-й группе менингеальных симптомов можно отнести измене­ния брюшных, периостальных и сухожильных рефлексов: вначале их оживление, а затем неравномерное снижение.

Симптом Кернига, Брудзинского, Лесажа: как проявляется и о чём свидетельствует

Симптом Кернига относится к одному из первостепенных признаков, подтверждающих наличие раздражения оболочки головного мозга. Состояние наблюдается при менингите, инсульте и прочих патологиях мозговой ткани. Симптом носит имя русского доктора Кернига Владимира Михайловича. Он исследовал рефлексы при поражении головного мозга, открыл и описал данное явление.

Симптом Кернига

Синдром диагностируется следующим образом:

• пациент ложится на спину, врач сгибает его ногу в тазобедренном суставе и в колене, угол сгибания — девяносто градусов;
• на следующем этапе доктор пытается разогнуть ногу в коленном суставе.

Если у пациента менингиальный синдром, то нижняя конечность полностью не разогнется. Это связано с тем, что повышен тонус мышц, отвечающих за сгибание голеней.

Причины, по которым может появиться симптом Кернига

менингит – синдром Кернига диагностирует эту болезнь на первых этапах заболевания;грыжа позвоночных дисков, при раке спинного мозга;субарахноидальное кровоизлияние – его можно определить в ближайшее время после появления. В данном случае синдром Кернига покажет положительный результат;опухоль на спинном мозге – главный признак этого заболевания боль, локализованная по направлению спинного нерва, менингиальный синдром будет второстепенным симптомом.

Проявления симптома Кернига

1. Положительный результат – в данном случае ноги не способны полностью разогнуться в коленях. Это происходит из-за спазма в мускулатуре голени. Результат говорит о том, что оболочки мозга раздражены, а внутричерепное давление повышено.
2. Отрицательный результат – проявляется, когда у больного зафиксирован гемипарез (увеличение или понижение мышечного тонуса, которое носит односторонний характер), при неврологических заболеваниях (болезнь Альцгеймера или Паркинсона).

Какие заболевания приводят к положительному синдрому Кернига

При патологиях данного органа фиксируется положительная реакция симптома Кернига. Дело в том, что при заболеваниях печени увеличивается количество билирубина, проявляется желтуха. Данные факторы ведут к менингиальным изменениям, поскольку на ткани головного мозга действует токсичные вещества. При заболеваниях печени наблюдаются следующие признаки:

• вынужденная поза больного – выгнутое туловище и втянутый живот;
• затылочные мышцы становятся ригидными,
• сильные головные боли, которые вызваны повышенным внутричерепным давлением;
• задняя мускулатура бедра сильно напряжена.

Ряд болезней, которые вызваны бактериями, ведут к менингиту. К ним можно отнести сальмонеллез или дифтерию. При данных заболеваниях у больного проявляется положительный симптом Кернига, но он сопровождается другими симптомами:

• у больного фиксируется ригидность затылочных мышц;
• пациент вынуждено принимает позу «легавой собаки» — он втягивает живот, выгибает спину, прижимает руки к груди.

Любые поражения мозговой ткани (при воспалениях, раке, травмах) проявляются клинические симптомы. Они обычно сопровождаются симптомом Кернига. Общемозговые нарушения характеризуются следующими признаками:

Эти симптомы проявляются, поскольку в тканях головного мозга происходят изменения метаболического, токсического и сосудистого характера. Они также приводят к дезориентации в пространстве, галлюцинациям, оглушенности. Крайняя степень общемозговых нарушений выражается комой. В данном случае все менингиальные синдромы выражены очень ярко.

Синдром Брудзинского

Он представляет собой группу симптомов, которые относятся к менингиальным. Синдром Брудзинского помогает выявить, есть ли поражение оболочек головного мозга. Это достигается путем провокации менингиальной позы.

Существует пять вариантов симптома:

• верхний симптом Брудзинского – человек ложится на спину, врач пытается приблизить его затылок к груди. Если у больного наблюдается поражение мозговыхоболочек, то затылок не опустится, в связи с ригидностью затылочных мышц. В то же время человек будет непреднамеренно сгибать ноги в коленях и тазобедренном суставе (как бы притягивать их к груди);
• щечный симптом заключается в том, что врач надавливает под скулой больного. При этом пациент сгибает руку в локте с той стороны, с которой происходит надавливание. Иногда больной приподнимает запястье;
• скуловой признак – он определяется постукиванием по скуловой дуге. В это время пациент будет сгибать ноги в коленях;
• лобковый синдром Брудзинского – врач надавливает на область лобка, при наличии воспаления оболочки головного мозга больной будет сгибать ноги в коленях;
• нижний симптом – врач сгибает ногу больного в колене, в это время вторая нога сгибается непроизвольно.

Данные симптомы вывел польский врач Йозеф Брудзинский. Совместно с симптомом Кернига их применяют в неврологической практике, для того чтобы выяснить воспалены ли у больного оболочки головного мозга.

Симптом Лесажа

Этот синдром позволяет определить, есть ли менингит у грудного ребенка. Он заключается в том, что грудного малыша берут под мышки и поднимают. В данном состоянии он подтягивает ноги к животу и держит их в данном состоянии, голову немного запрокидывает назад. Здоровый ребенок в этом положении будет свободно сгибать и разгибать ноги.

Менингит

Причины появления менингита

Данное заболевание носит инфекционный характер. При нем происходит воспаление оболочек головного и спинного мозга. Менингит занимает десятое место среди всех встречающихся инфекций.

Менингит может возникнуть по следующим причинам:

• прием некоторых видов лекарственных препаратов: кортикостероидов, иммунодепрессантов, некоторых видов антибиотиков;
• фурункулез лица или шеи,
• наличие опухолей или кисты мозга,
• проведение шунтирования при водянке головного мозга,
• отравление свинцом,
• инфекции паразитарного характера (может быть, токсоплазмоз, эхинококкоз),
• серповидноклеточная анемия,
• черепно-мозговые травмы,
• инфекции, локализованные рядом с головным мозгом.

Другие симптомы менингита

Воспаление оболочек мозга характеризуется не только симптомом Кернига, Брудзинского и Лесажа. Существует ряд других признаков заболевания. Болезнь начинается внезапно, поначалу сходна с гриппом. Проявляется следующими симптомами:

• резкой слабостью,
• повышением температуры до 39 градусов,
• болезненными ощущениями во всем теле,
• ухудшением аппетита.

В течение нескольких часов или дней начнут проявляться следующие признаки:

• рвота,
• судороги,
• сильная, невыносимая боль, которая усиливается при повороте головы или любом шуме,
• высыпания на кожных покровах,
• косоглазие,
• спутанность сознания (при тяжелых формах менингита).

Группы риска

Менингиальные синдромы встречаются у следующих групп:

• У людей, которые длительное время получали лечение химиопрепаратами, цитостатиками, некоторыми видами антибиотиков;
• У пациентов, перенесших или страдающих инфекциями бактериального характера. Например: токсполазмозом или эхинококкозом и т.п.;
• К заболеванию предрасположены маленькие дети, молодые и пожилые люди;
• Фактором риска является пропуск вакцинации – если ребенок до 2 лет не был привит от парототита, то вероятность проявления менингиальных синдромов возрастает;
• Люди, страдающие заболеваниями печени, инфекциями, вызванными бактериями;
• Больные, у которых зафиксированы общемозговые нарушения (они могут наблюдаться при травмах мозга, раке мозговой ткани и прочих воспалениях);
• Посещение мест (страны Африки), где высокий процент заболеваний менингитом – при поездке в такие страны стоит сделать необходимые прививки.

Симптом Кернига – один из важных маркеров поражения оболочек головного мозга при инсульте (кровоизлияние в головной мозг), менингите, раздражении оболочек при бактериальных инфекциях.

Названа патология по имени терапевта из России Кернига Владимира Михайловича, который занимался исследованием рефлексов при воспалении оболочек головного мозга.

Диагностика

Выявляют симптом Кернига (рефлекс, синдром) по следующим признакам:

• Сгибание ноги под углом в 90 градусов в коленном и тазобедренном суставах – первая фаза;
• Разгибание ноги в колене – вторая фаза.

Рефлекс считается положительным при невозможности полного разгибания в коленном суставе при рефлекторном спазме скелетной мускулатуры голени.

Симптом Кернига положительный с обеих сторон при менингите, раздражении мозговых оболочек при повышении внутричерепного давления. Появляется он и при травмах черепа с гематомой (ограниченным скоплением крови).

Синдром будет отрицательным при наличии у пациента гемипареза (одностороннем повышении или снижении мышечного тонуса) при неврологических болезнях (Альцгеймера, Паркинсона).

Физиологически положительный синдром может наблюдаться у пожилых пациентов на фоне дегенеративно-дистрофического поражения скелетной мускулатуры.

Дифференцировать физиологическое состояние и патологию поможет синдром Брудзинского, который выявляет признаки поражения оболочек головного мозга за счет провокации менингеальной позы.

Выделяют 5 его вариантов:

• Верхний синдром Брудзинского положительный, когда человек не может привести к груди голову;
• Скуловой синдром Брудзинского оценивается путем постукивания по скуловой дуге. При этом будет прослеживаться сгибание коленей;
• Щечный – происходит сгибание предплечий и поднимание плеч при давлении на щеку;
• Положительный лобковый рефлекс характеризуется сгибательным состоянием коленей при надавливании на лобковую область;
• Нижний синдром Брудзинского – при попытке согнуть ногу в коленном суставе, вторая нога приводится к животу непроизвольно. Патология наблюдается при менингеальных изменениях.

Симптомы Кернига и Брудзинского при совместном использовании предоставляют невропатологу информацию относительно уровней поражения головного мозга.

Если у пациента болезнь Альцгеймера, появление вышеописанных рефлексов будет указывать на степень деградации мозговых тканей.

Болезнь печени и менингеальные рефлексы

Болезнь печени, сопровождающаяся увеличением количества билирубина в крови и желтухой, приводит к менингеальным изменениям за счет токсичного действия вещества на мозговые ткани. При них наблюдаются следующие признаки:

• Ригидность затылочных мышц;
• Вынужденная поза;
• Тоническое напряжение задней мускулатуры бедра;
• Головные боли за счет повышения внутричерепного давления;
• Выгнутое туловище;
• Втянутый живот.

Желтушная болезнь печени с билирубином свыше 70 мкмоль/л сопровождается шумом трения перикарда («эпистенокардический перикардит»), который выявил Боткин. Ученый активно исследовал гепатит и определил специфическое влияние вируса на головной мозг. В последующем патология была названа в его честь – болезнь Боткина.

Синдром Кернига при бактериальных болезнях

Некоторые бактериальные болезни (сальмонеллез, дифтерия, шигеллез) приводят к воспалительным изменениям мозговых оболочек. Симптом Кернига на фоне инфекционных болезней сопровождается другими менингеальными признаками:

• Поза «легавой собаки» — спина выгнута, живот втянут, руки прижаты к груди;
• Ригидность затылочных мышц.

Рефлекс Кернига и Брудзинского при бактериальных инфекциях следует отличать от анталгического сопротивления скелетной мускулатуры.

У детей аналогичные признаки наблюдаются при паркинсонизме и миотонии. Определить или исключить оболочечную причину патологии помогают симптомы Брудзинского.

Почему появляются общемозговые симптомы и патологические рефлексы

Общемозговые симптомы появляются при любых повреждениях мозговых оболочек: воспалительных, травматических и раковых.

Первые признаки общемозговых нарушений:

1. Увеличение размеров мозга;
2. Повышение внутричерепного давления;
3. Раздражение оболочек и сосудов;
4. Нарушение ликвородинамики.

При таких изменениях наблюдаются следующие клинические симптомы:

• Головная боль;
• Нарушение сознания;
• Приступы судорог;
• Головокружение;
• Рвота и тошнота.

Синдром мозговых нарушений проявляется нарушением ориентировки человека во времени и пространстве. На фоне метаболических, токсических и сосудистых изменения в стволе и мозговых тканях возникают нарушения, приводящие к делирию и следующим признакам:

1. Бред и галлюцинации;
2. Высокая активность симпатической нервной системы;
3. Оглушенность.

Алкогольный абстинентный синдром может также сформировать делирий.

Крайней степенью патологии является кома, сопор и децеребрационная ригидность, при которой ярко выражены рефлексы Брудзинского и Кернига.

Правда, при сопоре и коме отключается деятельность коры головного мозга, поэтому активные патологические рефлексы оценить невозможно.

Децеребрационная ригидность возникает при поражении ствола мозга между вестибулярным и красным ядрами.

Декортикационный аналог – при очаге в толще полушарий головного мозга над средним мозгом – проявляется нарушением приведения и сгибания рук.

На начальных этапах патологии появляется менингеальный синдром, который проявляется:

• Рвотой и головокружением по утрам;
• Застойными изменениями глазного дна;
• Сниженной плотностью костей черепа.

На фоне отека мозга или повышенного внутричерепного давления всегда наблюдаются судорожные приступы в различных частях тела.

Следует понимать, что неврологический синдром Кернига является первым маркером последующих мозговых изменений при поражении оболочек. Его выявление играет важное значение в лечении патологии.

Симптом Брудзинского: верхний, средний, нижний

Запущенные воспалительные заболевания головного мозга и его оболочек очень опасны. По этой причине их необходимо диагностировать и лечить на ранних стадиях. К сожалению, люди редко обращаются за медицинской помощью из-за головной боли.

Только прогрессирование симптоматики заставляет большинство пациентов вызвать скорую помощь. Следует помнить, что такие патологии, как менингит и энцефалит, всегда начинаются с головной боли. Поэтому каждому важно знать специфические симптомы этих воспалительных процессов.

Благодаря им можно распознать тяжёлые патологии.

При каких заболеваниях проверяют симптом Брудзинского

Неврологические патологии воспалительного характера довольно распространены, особенно – среди детей. Чаще всего они имеют вирусную или бактериальную природу. Пик заболеваемости приходится на осенние и зимние месяцы.

К воспалительным процессам головного мозга и его оболочек относятся различные виды энцефалитов и менингитов. Они делятся между собой согласно этиологическому фактору развития заболевания. Кроме того, имеются отличия и в клинических проявлениях менингитов и энцефалитов.

Но, несмотря на причину, вызвавшую заболевание, во всех случаях будет наблюдаться симптом Кернига, Брудзинского и другие оболочечные знаки.

При некоторых патологиях специфические проявления выражены более сильно, при других – слабее. Тем не менее симптом Брудзинского при головной боли необходимо проверить в любом случае. Благодаря ему можно отличить воспалительные процессы от других патологий мозга.

О чём говорят положительный симптом кернига, брудзинского и лессажа?

Известно, что оболочки головного мозга, как и его вещество, имеют тесную связь с нервными волокнами, проходящими по всему телу. Поэтому при поражении основного регулирующего аппарата изменения происходят в различных частях организма.

Это подтверждают менингеальные симптомы. При их проведении необходимо обращать внимание на нижние конечности пациента, тем самым можно судить о состоянии мозговых оболочек.

Самые распространённые из этих них – это симптомы Брудзинского, Кернига, ригидности затылочных мышц.

Чтобы определить воспалительное заболевание головного мозга у детей раннего возраста, используют другие приёмы. Например, симптом Лессажа. Также, у малышей проверяют множество рефлексов, которые при патологии могут исчезать или проявляться слабее.

Если оболочечные симптомы положительны, то это необязательно говорит о менингите. В некоторых случаях в процесс может вовлекаться и серое вещество головного мозга. Тогда заболевание называется энцефалитом и является более грозным.

Техника проверки симптомов Бруздинского

Симптомы Брудзинского проверяются при подозрении на любую неврологическую патологию. Они необходимы для подтверждения или исключения воспалительного процесса менингеальных оболочек. Симптом Брудзинского верхний выявляется у больных в большинстве случаев. Его проверка не составляет большого труда.

Для этого необходимо уложить пациента на спину и попросить его наклонить голову вперед (к груди). Если при этом больной непроизвольно сгибает ноги, симптом считается положительным. Часто его проведение сочетают с проверкой ригидности мышц затылка. Средний симптом Брудзинского по-другому называется лонным.

Положение больного не меняется, он также остается лежать на спине. При этом необходимо надавить на паховую область (лонный бугорок). Симптом положителен, если происходит сгибание ног. Этот признак наблюдается не всегда, а лишь в случае гнойного менингита.

Нижний симптом Брудзинского проводится следующим образом: больному сгибают одну ногу в тазобедренном и коленном суставе, при этом вторая конечность приводится к животу самостоятельно. В этом случае результат расценивается как положительный.

Симптом Кернига: как проверяется?

Симптом Кернига – это ещё один признак, по которому диагностируют мозговые патологии. Он может быть положительным не только при воспалительных заболеваниях. В некоторых случаях симптом Кернига наблюдается вследствие раздражения мозговых оболочек кровью. Так происходит при травмах головы или ОНМК по геморрагическому типу. Техника проведения симптома Кернига:

1. Уложить человека на спину.
2. Согнуть одну ногу в тазобедренном и коленном суставах.
3. Попытаться выпрямить нижнюю конечность.

Симптом является положительным, если ногу невозможно полностью разогнуть.

Врачебная тактика при положительных менингеальных симптомах

Положительный симптом Брудзинского говорит о раздражении оболочек головного мозга. В этом случае доктор назначает дальнейшее обследование.

В первую очередь при подозрении на менингит или энцефалит выполняется пункция спинномозговой жидкости. Анализ ликвора укажет на наличие бактериального или вирусного воспаления.

При обнаружении в спинномозговой жидкости крови выполняется компьютерная томография головного мозга. Также она необходима при травмах головы.

Лечение при положительном симптоме Брудзинского

Если при осмотре выявлен хотя бы один положительный симптом Брудзинского, необходимо госпитализировать больного. Дальнейшее обследование поможет найти причину заболевания.

При гнойных воспалениях мозгового вещества и оболочек проводится антибактериальная терапия. Серозные менингиты требуют противовирусного лечения.

ОНМК по геморрагическому типу является показанием для немедленного оперативного вмешательства.

Менингеальные симптомы Кернига и Брудзинского у детей и взрослых

Менингит – демиелинизирующие заболевания нервной совокупности, приводящее к разрушению миелиновой оболочки нейронов. Лечение дома запрещается. Принципиально важно вовремя выяснить симптомы и взять срочную медпомощь.

Сложность диагностирования – в идентичности показателей заболевания с гриппом. Распространенная форма заболевания – бактериальный менингит. Он не разрушает организм, но ослабляет его.

При обнаружении следующих признаков, безотлагательно обратитесь к доктору.

Заболевание протекает в двух формах: вирусной и бактериальной. В зависимости от типа у больных проявляются характерные показатели. К главным менингеальным симптомам у взрослых:

• резкая слабость у ребенка и взрослого;
• увеличение температуры до 39 градусов;
• ломота, в особенности в области поясницы;
• нарушение ритма дыхания, учащение сердцебиения;
• смогут оказаться тромбы.

Менингеальные симптомы у детей следующие:

• сильная головная боль, отдающая в шею, пояснице;
• рвота на фоне нестерпимых болях головы;
• повышенная чувствительность к прикосновениям;
• судороги, гиперестезия;
• поза легавой собаки – менингеальный симптом развития серьёзной формы заболевания.

Все эти симптомы доктора объединяют одним синдромом.

Комбинация показателей заболевания у каждого больного личная. Главными и довольно часто проявляющимися раздражениями мозговых оболочек считаются ригидность затылочных мышц, симптом Кернига. Инкубационный период заболевания образовывает 2-10 дней. Заболевание сопровождается сопутствующими сигналами, каковые довольно часто приводят в заблуждение докторов.

Диагностирование проводится при госпитализации больного. Лечение включает тонические мероприятия, направленные на упрочнение организма.

Несложный диагностический тест – проба Ромберга – выявляет нарушения работоспособности совокупностей органов, каковые участвуют поддержании равновесия. К ним относятся: вестибулярный аппарат, совокупность проприорецепции (глубокой чувствительности), мозговые функции коры мозга.

Проведение: больной стоит ровно, переместив ноги, с закрытыми глазами вытягивает руки вперед. Покачивания, отклонения вправо либо влево и т.д. говорят о повреждениях мозжечка, неврологические отклонения.

Один из серьёзных показателей нарушения мозговых оболочек оболочки – симптом Кернига. Назван честь русского терапевта Кернига В.М.

Способ проведения: больному, лежащему на пояснице, сгибается нога в суставах на 90 градусов. Потом доктор осуществляет попытку разогнуть ногу. При менингите это сделать нереально. Анализ хороший равной степенью с обеих сторон проведения.

Появляется на ранних стадиях развития менингита.

Проводится асинергия Бабинского следующим образом: больному, лежащему на пояснице, скрещивают руки и предлагают сесть. На стороне поражения у больного подымаются нижние конечности. Вторая интерпретация: при толчке назад либо падении больной при повреждении мозжечка падает назад.

Сгибание коленных суставов для удержания равновесия отсутствует. Асинергия – обозначает трудности проведения сочетанных перемещений. Происходит на начальной стадии прочих заболеваний и развития менингита.

Сочетание показателей, образующихся по обстоятельству поражения головного мозга – симптом Брудзинского. Появляется сходу при нескольких болезнях. Выделяют следующие типы:

• Верхний. Проявляется как непроизвольные сгибания ног, подтягивания к животу при подвешивании (опускании) головы вниз.
• Средний. При давлении на лобок ноги сгибаются.
• Нижний. При проверке выявляется симптом Кернинга с одной стороны, с другой – нога, сгибаясь, подтягивается к животу.
• Щечный. При нажатии на скуловую дугу подымаются плечи, сгибаются руки.

Проявляется фактически в 80% случаев. Говорит о раздражении оболочек головного мозга, нарушений центральной нервной совокупности. Ригидность затылочных мышц определяется у больного в лежачем положении. При пассивном сгибании головы происходит напряжение мышц шеи и затылочных.

Они мешают приведению подбородка к груди. Мышечная ригидность шейного отдела довольно часто сопровождается зажатием мышц поясницы и конечностей. Кроме этого появляется фальшивая ригидность при наличии спондилоартроза, спондилеза шейного отдела позвоночника.

Пальцевой рефлекс вызывается ударами пальцев по фалангам 2-5 пальцев стопы больного.

Реакция больного содержится в сгибании подошвы либо в редких случаях их отведении. Обследуется больной в положении лежа. В движении смогут принимать участие все пальцы либо 2 и 5, один большой. У здоровых лиц симптомы отсутствует. Симптом относится к патологическим сгибательного типа, проявляющиеся при поражении пирамидального пути.

Второй вариант: определение симптома проводится на кистях больного.

При проведении анализа отмечается разгибание громадного пальца стопы на протяжении раздражения медиальной поверхности голени. Методика проведения: фалангой громадного либо указательного пальца доктор с силой проводит скользящие перемещения сверху вниз по медиального поверхности голени.

Нормой считается сгибание пальцев. При менингите появляется разгибание пальцев с маленьким разворотом стопы. Симптом Оппенгейма схож с рефлексом Бабинского.

Рефлекс видится при большинстве поражений общемозговой деятельности.

Для первичной диагностики патогномоничными симптомами являются ригидность затылочных мышц и симптом Кернига. Причина головной боли — повышение внутричерепного давления, растяжение твердой мозговой оболочки и раздражение окончаний тройничного нерва.

Головная боль бывает и при остром среднем отите и при обострении хронического, однако при менингите она меняет свой характер, становясь значительно более интенсивной, диффузной, распирающей.

Головная боль усиливается при воздействии различных раздражителей — тактильных, яркого света, резкого звука. Больному следует обеспечить полный покой, исключив влияние таких раздражителей.

Иногда головная боль иррадиирует в шею и вниз по позвоночнику, у 90% больных сопровождается тошнотой и у 30% рвотой. Рвота обычно возникает при усилении головной боли и не связана с приемом пищи.

Ригидность затылочных мышц проявляется резким повышением их тонуса. При попытке пассивно нагнуть голову больного вперед происходит напряжение задних шейных мышц — разгибателей головы.

Сам больной также не может дотянуться подбородком до грудины.

Ригидность вызывает характерное запрокидывание головы, при этом всякая попытка изменить фиксированное положение головы вызывает резкую болезненную реакцию.

Симптом Кернига, так же как и ригидность затылочных мышц, выявляется уже в первый день заболевания и более четко — в последующие 2-3 дня. Проявляется он невозможностью разогнуть в коленном суставе ногу, ранее согнутую в тазобедренном и коленном суставах.

Верхний симптом Брудзинского — сгибание ног и подтягивание их к животу при попытке пассивного сгибания головы; одновременно может произойти и приподнимание плеч при согнутых в локтевых суставах руках (симптом вставания).

Нижний симптом Брудзинского состоит в том, что при пассивном сгибании одной ноги в коленном и тазобедренном суставах другая нога тоже сгибается.

Скуловой симптом Бехтерева заключается в резком усилении боли внутри головы и возникновении блефароспазма при поколачивании молоточком по скуловой дуге.

Обычно первые два симптома (ригидность затылочных мышц и симптом Кернига) соответствуют тяжести менингита и изменениям в спинномозговой жидкости.

Наличие даже незначительно выраженных менингеальных знаков следует трактовать как менингит и верифицировать его люмбальной пункции.

Среди очаговых симптомов выделяют симптомы поражения вещества мозга и черепных нервов.

Глазное дно в большинстве случаев отогенного менингита не изменено, лишь у 4-5% больных наблюдается незначительная гиперемия дисков зрительных нервов, легкая смазанность их границ, расширение вен.

В периферической крови практически всегда наблюдается выраженный нейтрофильный лейкоцитоз, превышающий 15х109/л- 25х109/л. Изменена лейкоцитарная формула — имеется сдвиг влево, иногда с появлением единичных юных форм. СОЭ увеличена до 40-60 мм/ч, иногда отмечается диссоциация между высоким лейкоцитозом и отсутствием значительного увеличения СОЭ.

В диагностике менингита важнейшее значение имеет исследование ликвора.

Люмбальная пункция производится в положении больного лежа на боку с согнутой спиной и сильно подтянутыми к животу ногами, между III и IV поясничными позвонками. Ориентиром служит поперечная линия, соединяющая гребни подвздошных костей. При менингите спинномозговая жидкость вытекает под давлением, она мутная, иногда зеленовато-желтая, гнойная.

В норме она вытекает из иглы со скоростью 60 капель в мин, давление по манометру 150-200 мм вод.ст. Увеличивается количество клеточных элементов — в норме 3-6 клеток в мкл, если их больше 300-500, то это свидетельствует о гнойном менингите. Цитоз достигает иногда тысяч и даже десятков тысяч клеточных элементов в 1 мкл. Во всех случаях преобладают нейтрофилы (80-90%).

Повышается содержание белка (норма 150-450 мг/л), уменьшается количество сахара и хлоридов (норма сахара 2,5-4,2 ммоль/л, хлоридов 118-132 ммоль/л). Значительное снижение сахара в ликворе, а также низкий плеоцитоз при тяжелом состоянии больного является прогностически неблагоприятным признаком.

Микробиологическое исследование спинномозговой жидкости позволяет иногда выявить возбудителя, облегчает выбор соответствующего антибиотика.

Дифференциальный диагноз.Отогенный менингит необходимо дифференцировать с туберкулезным, эпидемическим цереброспинальным и серозным вирусным менингитом.

Туберкулезный менингит чаще бывает у детей, для него характерно вялое и медленное течение, при нем нередко бывают поражены туберкулезным процессом другие органы, в первую очередь легкие.

При люмбальной пункции спинномозговая жидкость чаще прозрачная, вытекает под давлением; цитоз не выражен, однако ликвор содержит большое количество

лимфоцитов (до 80%). При сохранении спинномозговой жидкости в пробирке через сутки образуется фибринная пленка.

Эпидемический цереброспинальный менингит протекает бурно, его началу нередко предшествует катар верхних дыхательных путей, наблюдаются петехии на коже, герпетические высыпания на губах. При постановке диагноза учитывается эпидемиологическая обстановка. Диагноз подтверждается обнаружением в спинномозговой жидкости менингококков.

Серозный менингит чаще развивается на фоне острого среднего отита, вызванного вирусной инфекцией.

Нередко это бывает в период эпидемии гриппа, массовых заболеваний острой респираторной вирусной инфекцией.

Протекает он с менее выраженными симптомами, изменения в ликворе также бывают выражены слабее, чем при гнойном процессе, цитоз (обычно лимфоцитарный) не превышает 200-300 клеток в мкл, содержание сахара нормальное.

Широкое применение антибиотиков привело к тому, что основные симптомы менингита, как и других отогенных внутричерепных осложнений, стали менее выраженными, все чаще наблюдаются атипичные формы заболевания. При постановке диагноза врач должен быть очень внимательным и учитывать микросимптоматику, помня, что лечение более эффективно, если оно начато в ранние сроки.

Лечениеотогенного менингита комплексное. Основу его составляет срочная хирургическая санация очага инфекции в ухе и безотлагательная массивная антибактериальная терапия с назначением высоких доз антибиотиков широкого спектра действия.

Элиминация инфекционного очага является обязательным первоочередным мероприятием независимо от состояния больного и распространенности изменений в ухе. Тяжелое состояние больного не следует считать противопоказанием для операции, так как остающийся гнойный очаг является источником постоянного поступления микробов в подоболочечное пространство и интоксикации.

К тому же гнойный менингит бывает не единственным внутричерепным осложнением, а может сочетаться с экстраили субдуральным абсцессом, тромбозом сигмовидного синуса, это зачастую выявляется только на операции. Невыраженность изменений в ухе при ЛОР-осмотре в ряде случаев не соответствует действительным

обширным деструктивным изменениям, которые обнаруживаются во время операции.

При отогенных внутричерепных осложнениях, обусловленных гнойным воспалением в среднем ухе, производитсярасширенная радикальная операция на височной кости, которая помимо обычного объема хирургического вмешательства, включает обязательное обнажение твердой мозговой оболочки в области крыши сосцевидной пещеры или барабанной полости и сигмовидного синуса.

Если имеется подозрение на абсцесс задней черепной ямки, твердую мозговую оболочку обнажают и в области траутманновского треугольника (медиальная стенка антрума).

Одновременно с операцией должна быть начата антибактериальная терапия. Схемы лечения отогенного менингита антибиотиками многочисленны с точки зрения выбора антибиотиков, их комбинаций, доз и способов применения.

Наиболее эффективно массивное и комбинированное введение антибиотика в начальной стадии заболевания, поскольку имеется бактериемия, очаги инфекции в оболочках не организовались и возбудитель более подвержен воздействию антибактериального препарата.

В тех случаях, когда возбудитель неизвестен, но предполагается кокковая флора, лечение начинают с пенициллина или его производных, предпочтительно — защищенных от действия бета-лактамаз.

В отличие от ряда других антибиотиков, пенициллин до настоящего времени не утратил своего терапевтического значения при многих возбудителях. Применяют обычно высокие дозы натриевой соли пенициллина — 30 млн ЕД/сут и более, чередуя внутривенное капельное и внутримышечное введения.

При таких условиях пенициллин обладает жестким бактерицидным действием на многие микроорганизмы. Приходится учитывать и тот факт, что это один из наиболее доступных антибиотиков.

Среди полусинтетических пенициллинов широкого спектра действия, устойчивых к пенициллиназе, наиболее известны комбинации с ингибиторами бета-лактамаз: амоксициллин с клавулановой кислотой (аугментин, амоксиклав), ампициллин — в сочетании с сульбактамом (уназин).

При тяжелых инфекциях, вызванных сочетанным воздействием аэробов и анаэробов, особенно при подозрении на поражение синегнойной палочкой, используются антипсевдомонадные пенициллины: тиментин (тикарциллин совместно с клавулановой кислотой) или тазоцин (пиперациллин также в сочетании с ингибитором бета-лактамаз — тазобактамом).

Если среди возбудителей идентифицированы или предполагаются анаэробы, то наряду с полусинтетическими пенициллинами одновременно используют метранидозол (внутривенно капельно по 500 мг 3 раза в сут).

Такое сочетание широко используется и неоднократно подтвердило свою высокую эффективность.

В ряде случаев, при наиболее тяжелом течении отогенного менингита, с первых часов назначаются одновременно до 3-4 антибактериальных препаратов различных групп с учетом их фармакологической совместимости.

При лечении внутричерепных осложнений находят применение также цефалоспорины III-IV поколения. Хорошо зарекомендовали себя такие препараты, как цефтазидин (фортум), цефтибутен (цедекс), цефтриаксон (лонгацеф, роцефин), относящиеся к III поколению цефалоспоринов.

В частности, цефтазидин, применяемый парентерально по 1-2 г через каждые 8-12 ч, обладает бактерицидным действием в отношении грамм-отрицательных (псевдомонас, клебсиелла, протей, нейсерия, гемофилюс, золотистый стафилококк и др.), анаэробных микроорганизмов, является препаратом первого выбора при инфицировании синегнойной палочкой.

Цефалоспориновый антибиотик IV поколения цефпиром (кейтен) характеризуется широким спектром бактерицидного действия, может быть использован для лечения пациентов с нейтропенией и ослабленным иммунитетом. Цефалоспорины редко комбинируют с другими антибиотиками, однако при очень высокой вирулентности возможны сочетания с семейством ампициллина.

При крайне тяжелом течении инфекции добавляют введение антибиотиков интралюмбально. К сожалению, при таких комбинациях усиливается возможность токсических и аллергических осложнений.

Следует подчеркнуть, что успех антибактериальной терапии при отогенном менингите в немалой степени зависит от того, насколько своевременно и эффективно произведена хирургическая элиминация гнойного очага в ухе.

Патогенетическая терапия проводится одновременно с этиотропной и предполагает проведение дегидратации и дезинтоксикации.

В качестве дегидратирующих средств применяют внутривенные вливания маннитола по 30-60 г в сут в 250 мл изотонического р-ра хлорида натрия струйно; внутривенное или внутримышечное введение лазикса по 2-4 мл в сут; внутримышечные инъекции по 10 мл 25% р-ра сульфата магния; р-р глюкозы 40% внутривенно по 20 мл. Проводя дегидратирующую терапию, необходимо следить за постоянством содержания электролитов в крови, особенно калия.

Внутрь или парентерально вводят препараты калия (хлорид калия, панангин). В целях дезинтоксикации дают питье в виде соков, парентерально вводят гемодез, реополиглюкин, растворы Рингер-Локка, глюкозы, витамины В^, В6, аскорбиновую кислоту. Кроме того, подкожно и внутримышечно вводят антигистаминные препараты, глюкокортикоиды (преднизолон, гидрокортизон), внутривенно — трентал.

В зависимости от общего состояния больного, деятельности сердечно-сосудистой системы проводится симптоматическая терапия (сердечные гликозиды, аналептики, анальгетики). При психомоторном возбуждении внутривенно вводят седуксен (2-4 мл).

В подавляющем большинстве случаев при микробных формах отогенного менингита своевременное применение указанного лечения приводит к выздоровлению.

Наряду с представленными обоснованными принципами лечения отогенного менингита, от которых отступать нельзя, длительные клинические наблюдения в нашей ЛОР-клинике показали, что встречается особое, отличное от описанного в этом разделе, возникновение и течение острого среднего отита, при котором нет гнойного отделяемого, а менингит развивается. Это встречается в тех случаях, когда менингит вызван вирусной инфекцией (обычно в период эпидемии гриппа, массовых заболеваний острой респираторной вирусной инфекцией).

Вирус резко понижает общий и местный иммунитет, благодаря чему активизируется микрофлора, однако гнойного очага инфекции в начальный период еще нет. В этих случаях при отоскопии определяется нерезко выраженная гиперемия барабанной перепонки; в том случае, если имеется перфорация, отделяемое — жидкое, негнойного характера. На операции у таких больных при вскрытии сосцевидного отростка обнаруживается только значительная кровенаполненность всех сосудов кости и слизистой оболочки, гной обычно отсутствует.

Операция не дает положительного эффекта и нередко отягощает состояние больного. Поэтому больного с серозным менингитом вначале следует лечить консервативно, без операции на ухе, и лишь при отсутствии перелома в течение 2-3 дней или при появлении гнойного отделяемого из уха появляется необходимость в операции.